Estonya'da acil yardım reformu tartışması büyüyor

Estonya Sosyal İşler Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Dairesi Başkanı Nikita Panjuškin'in "Acil yardım Estonya ile birlikte değişmeli" başlıklı yorumundaki en çarpıcı düşünce, değişikliklerin "daha fazla analiz, pilot uygulama ve tartışma" gerekçesiyle sonsuza kadar ertelenemeyeceği. Estonya Acil Yardım Birliği (EKL) adına Veronika Reinhard, asıl sorunun burada olduğunu yazıyor.

Reinhard'a göre acil yardım hizmeti Estonya ile birlikte değişmeli ve EKL değişime karşı değil. Birlik, bakanlıkla birlikte acil yardımın gelişim yönlerini hazırladı ve en kaliteli yardımın insanlara daha hızlı ulaşmasını istiyor. Tartışma, kapalı kapılar ardında planlanan değişikliklerin yeterince düşünülüp düşünülmediği üzerine.

Yönetmelik taslağı onaya gönderilirken ve ihale hazırlanırken, yeni ağın etkisinin ancak altı ve 12 ay sonra değerlendirileceği belirtiliyor. Yani önce değiştirip sonra ne olduğuna bakılacak. Reinhard, ihalenin arifesinde acil yardım kurumlarının neyin değişeceğini tam olarak bilmediğini vurguluyor. 9 Ekim'de gönderilen yönetmelik taslağından, 24 saat çalışan 98 normal ekibin (şu anda 97) ve altı resüsitasyon aracının görevde kalacağı ortaya çıktı. Gece hiçbir istasyon kapatılmıyor, ekipler kapatılıyor. Basit matematik bunu doğruluyor: birkaç yeni acil yardım istasyonu açılırken gece ekip sayısı sadece bir artıyorsa, bir yerde gece için bir ekip kapatılmalı.

Başlangıçta planlanan iki kişilik ekip sayısının azaltılması, itirazların haklı olduğunu gösteriyor. Ancak üç sorun devam ediyor: ekiplerin yer değiştirmesi ve gece hazır olma durumunun azaltılması, iki kişilik ekipler ve doktor ekiplerinin fiilen ortadan kaldırılması. Hiçbirinin hasta güvenliğine etkisi ikna edici şekilde değerlendirilmedi.

Hasta güvenliği ve ekip yapısı tartışması

Reinhard, yaşam tehlikede olduğunda yardımın ne kadar hızlı ulaştığı ve ne yapılabildiğinin önemli olduğunu belirtiyor. Bakanlık neredeyse sadece ilkinden bahsediyor. Acil yardım, tıbbi hizmetten çok ulaşım ve ilk yardım hizmetine mi dönüşüyor? İki kişilik bir ekip birkaç dakika erken varabilir, ancak ağır travma, solunum yetmezliği veya beşinci kattan aşırı kilolu bir hastanın taşınması genellikle ikinci bir ekip gerektirir. Zaman kazancı kaybolur ve bir sonraki arayana bir ekip daha az kalır.

Panjuškin, acil çağrı merkezi algoritmasının her çağrıya doğru ekibi göndereceğini vaat ediyor. Ancak Estonya Sayıştayı'nın 2025 denetimine göre ekipler en acil çağrıların yüzde 68'ini aşırı tahmin etmiş, düşük öncelikli çağrıların yüzde 17-24'ü ise aslında daha ciddi çıkmış. İki kişilik ekip modeli, şu anda sahip olmadığımız hassas triyaja dayanıyor. Yanlış değerlendirilen bir çağrıya iki kişilik ekip gönderilirse bunun bedelini en ağır durumdaki hasta öder.

"Daha fazla ekip" ifadesi de açıklama gerektiriyor. Sayıya ilk yardım ve randevu ekipleri ile normal ekip tam kapasitesine sahip olmayan saha yöneticisi birimi dahil ediliyor. Sağlık Sigortası Kurumu'nun 2023 analizi, uzun müdahale süresinin yanı sıra meşguliyet sorununu da gösterdi. Saue, Elva, Kopli ve Haabersti ekiplerinde iki çağrı arasındaki medyan süre bir saatten azdı (Estonya medyanı 94 dakika) ve bu hastaneden dönüş hariç tutulmuştu. Yeni ekipler yalnızca varış süresine göre yerleştirilirse aşırı yük çözülmez.

Doktor ekipleri azaltılıyor çünkü bunların dörtte biri doktorla doldurulamıyor. Doktor tele-tıp yoluyla danışmanlık vermeli ve yalnızca kritik durumlarda yerinde olmalı. Tallinn'de randevu ekibi yıllardır çalışıyor çünkü mesafeler kısa. Tek bir doktorun birkaç ili kapsaması gereken seyrek nüfuslu bölgelerde, ağır hastaya zamanında ulaşamaz.

Bu nedenle güney bölgesinde doktor ekiplerinin iyi düzeyde olduğu yerlerde, Järva, Valga, Põlva, Võru ve Viljandi illeri ile Pärnu'nun doğu kenarını kapsayacak şekilde en az dört-beş normal doktor ekibinin korunması gerekli görülüyor. Kritik durumdaki hasta, acil yardım talimatlarına göre bölge veya merkez hastanesine yatırılmalı, eve yakın küçük hastaneye değil.

Bakanlığın kendi kullandığı sağlık sigortası analizine göre hemşire ekipleri, arka plan faktörleri hesaba katıldıktan sonra hastayı hastaneye yaklaşık 1,16 kat daha fazla yatırdı. Bu nedensellik kanıtlamıyor ancak etkiyi sonradan değil önce araştırmak için yeterli neden. Her ek yatış, zaten aşırı yüklü acil servisleri daha da zorluyor.

Doktor eksikliği sorunu çözmek için bir neden, doktorları acil yardımdan çıkarmak için değil. İşini kaybeden acil yardım doktorunun aile hekimi olacağını ummak saf bir dilek. Onlar zaten çoğunlukla acil servislerde acil yardıma ek olarak çalışıyor. Yeni hemşire ekipleri ise şu anda yeterli olmayan hemşire-ekip liderlerine ihtiyaç duyuyor ve iyi uygulama, ekip liderinin en az iki yıl acil yardımda çalışmış olması ve ardından ekip lideri eğitimini alması.

Sayıştay'a göre çağrıların önemli bir kısmı acil değil ve hastaneler arası nakillerin üçte ikisi düşük öncelikli. 2023'te bir acil yardım çağrısı yaklaşık 305 avro, bir aile hekimi ziyareti 31 avro. Yükü azaltmak, hizmet vermek için yeni ekipler kurmaktan daha mantıklı olurdu, ancak 2026 başında 77 aile hekimliği listesi kalıcı aile hekimi olmadan ve acil yardım desteğine ihtiyaç duymayan hastaların hastaneler arası nakli iyi organize edilmemiş.

2028'den itibaren acil yardıma yaklaşık 1,3 milyon avro ek fon verileceği vaat ediliyor. Acil yardım bütçesi 2025'te 93,9 milyon avroydu, yani ek fon yüzde 1,4, fiyat artışından daha az. Reel değerde finansman azalabilir. Yine de bunun karşılığında on ek ekip, yedi yeni istasyon ve iki kişilik ekiplerdeki hemşirelere yüzde on zam vaat ediliyor. Bu nasıl uyuşacak?

Bakanlığa göre yeni ağ, yaklaşık 270.000 acil yardım kartının analizine dayanıyor. Metodolojiyi ve sonuçları, değişiklik öncesi ve sonrası bölgelere göre varış sürelerini, iki kişilik ekibin ne sıklıkla ilk ulaşan olduğunu ve ne sıklıkla yardıma ihtiyaç duyduğunu, azaltılmış gece hazır olma durumunda aynı anda iki ağır hastanın yardıma ihtiyaç duyma olasılığını defalarca istedik. Yanıt alamadık çünkü yapılan veri analizi bunları vermiyor.

Letonya'da iki kişilik ekipler 2018'den beri, özellikle iş gücü eksikliği nedeniyle kullanılıyor. Sekiz yılda bunların yaklaşık dörtte biri, çoğunluğu değil, oluştu ve tedavi sonuçlarına etkisine dair bağımsız bir değerlendirme bilinmiyor. Iisaku'nun iki kişilik ekibi on yıldır çalışıyor; bu "zaten gerçekleşmiş pilot projenin" analizi nerede?

Sağlıkta başlangıç düzeyi ölçülür ve başarı kriterleri değişiklikten önce belirlenir, sonra değil. Bir ilaç, etkisi bir yıl sonra değerlendirileceği vaadiyle piyasaya sürülmez. Acil yardım ağı ise hayatının en zor gününde 112'yi arayan herkesi ilgilendiriyor.

Bakanlıktan, uzmanların acil yardım kurumlarıyla bağlantılı olduğu için dahil edilemeyeceğini duyduk. Bir uzmanı uzman yapan şey zaten pratik deneyimidir.

İhale koşullarını şekillendirmek ve hasta güvenliğini değerlendirmek iki ayrı şeydir; çıkar çatışması şeffaf şekilde yönetilmeli, meslek insanlarını dışlamak için bahane olarak kullanılmamalı. Tarafların başından beri dahil edildiği iddiası bizim deneyimimizle örtüşmüyor. Sayıştay 2025'te acil yardım ağı kararlarının analitik temelindeki ve izlenebilirliğindeki eksikliklere dikkat çekmişti.

Estonya Savunma Kuvvetleri bakanlığa, iki kişilik ekiplerin kriz ve savaş zamanında acil yardımın dayanıklılığını azalttığını yazdı çünkü üç kişilik ekip bölünebilir, iki kişilik bölünemez. Bu, Finlandiya veya Hollanda ile karşılaştırmayla yanıtlanamayacak bir ulusal savunma değerlendirmesidir.

Reformun durdurulmasını istemiyoruz, akıllıca yapılmasını istiyoruz. Değişikliklerin nihai uygulanmasından önce acil yardım ağının işleyişinin modellenmesini, ekiplerin konum ve sayısındaki değişikliğin, gece hazır olma durumunun azaltılmasının ve doktor desteğinin azaltılmasının etkisi ile bunların ortak etkisinin değerlendirilmesini istiyoruz.

İki kişilik ekipler, güvenlik göstergeleri ve eşik değerleri önceden belirlenerek, bu değerler aşıldığında üç kişilik ekibe dönülerek aşamalı olarak uygulanmalı. Hemşire-ekip lideri eğitimi sağlanmalı ve finanse edilmeli. Acil yardım ağı değiştirilirken acil yardımın hayati bir hizmet ve ülkenin kriz ve savaş zamanı hazırlığının önemli bir parçası olduğu unutulmamalı.