Eston sağlık reformu eleştirildi: bürokrasi artabilir

Estonya'da sağlık ve sosyal hizmetleri tek bir çatı altında birleştirmeyi hedefleyen kamu sağlığı yasa tasarısı (999SE), yeterli etki analizi yapılmadığı ve sisteme gereksiz yük getireceği gerekçesiyle tartışılıyor. Sağlık politikası uzmanı Mart Jesse'nin ERR Uudised'de kaleme aldığı değerlendirmeye göre, tasarı kapsamında oluşturulması planlanan yeni koordinasyon birimleri (TERVIK-uid), hastaneler, aile hekimleri ve yerel yönetimler arasında gerçek bir işbirliği sağlamak için gerekli idari ve mali araçlardan yoksun.

Estonya'nın sağlık sistemi hâlihazırda kaynak ve işgücü sıkıntısıyla boğuşurken, bu tür kapsamlı yapısal değişikliklerin aceleye getirilmemesi gerektiği vurgulanıyor. Jesse, yasanın kabulünden önce ek maliyetlerin ve idari yükün yeterince değerlendirilmesi çağrısında bulunuyor.

Yeni yapılar işbirliğini garanti etmiyor

Yazıya göre tasarı, refah bölgelerinde yeni işbirliği organizasyonları kurmayı öngörüyor. Ancak bu birimlerin, farklı tarafların faaliyetlerini yönlendirecek gerçek administratif ve mali kaldıraçları bulunmuyor. Tarafların hedef ve finansman modelleri ayrı ayrı işlemeye devam ettiği sürece, yasaya yazılan “insan odaklılık” ilkesinin içi boş bir deklarasyondan öteye geçemeyeceği belirtiliyor.

Ayrıca Estonya nüfusunun yaklaşık yüzde 15-20'sinin kayıtlı adresinden farklı bir yerde yaşadığı hatırlatılıyor. Bu durumda, refah bölgesinde kararlaştırılan sağlık hedeflerinin büyük ölçüde uygulanamaz kalacağı ifade ediliyor.

Jesse, gerçek işbirliğinin ancak tarafların motivasyon ve kaynaklara sahip olduğu durumlarda doğacağını savunuyor. Örneğin birinci basamakta “sağlık rehberleri” uygulamasının gerekli olduğunu, ancak bunun için karmaşık bir düzenleyici çerçeve oluşturmaya veya yasayı değiştirmeye gerek olmadığını belirtiyor. Sağlık sigortası kurumunun (Tervisekassa) finansman ilkelerinin, sağlık merkezlerine ve muayenehanelere ilgili uzmanın dahil edilmesini kapsayacak şekilde uyarlanmasının yeterli olacağını ekliyor.

Gerçekçi olmayan finansal projeksiyonlar

Her büyük reformun temelinde açık ve kanıta dayalı bir etki analizi olması gerektiği vurgulanıyor. Tasarıda, Estonya dışındaki araştırmalara, örneğin OECD'nin Bask Bölgesi'ndeki çoklu morbidite hastalarının tedavi modeline ilişkin analizine dayanılarak tasarruf olanaklarına işaret ediliyor. Ancak Güney Avrupa'ya özgü bölgesel bir modelin Estonya'nın yerel sağlık ve sosyal sistemine ne ölçüde uyarlanabileceğinin tartışmalı olduğu belirtiliyor.

Tasarı ayrıca Viljandi Hastanesi'ndeki PAIK pilot projesine dayanıyor. Ancak pilot projenin başarısına ilişkin analiz sonuçlarının ancak kasım ayında açıklanacağı, bu sonuçların modelin gerçek mali ve içeriksel etkisini göstereceği ifade ediliyor. Nihai rapor açıklanmadan genel sonuçlara varmak ve yasaya kalıcı maliyetler yazmanın riskli olduğu vurgulanıyor.

Maliye Bakanlığı'nın da işaret ettiği gibi, sistemin devreye alınmasının tasarruf yerine maliyet artışına yol açabileceği belirtiliyor. Sağlık sigortası fonlarının zaten sınırlı olduğu bir ortamda, gerekçesiz kalıcı maliyetlerin birinci basamak sağlık hizmetlerinin genel istikrarını tehlikeye atabileceği kaydediliyor.

İdari yükün bir başka örneği olarak, tasarıda sağlık ve refah profillerinin oluşturulması ve her yıl güncellenmesi zorunluluğu gösteriliyor. Harjumaa ve Tallinn'in yaklaşık 650 bin nüfusla bir refah bölgesi, Hiiumaa'nın ise yaklaşık 75 kat daha az nüfusla başka bir bölge oluşturacağı dikkate alındığında, gerekliliklerin evrensel uygulanmasının mantıksız olduğu belirtiliyor. Her yıl yapılacak kapsamlı koordinasyon ve müzakere sürecinin, uzmanların aylarca mesaisini alacağı, ancak bu stratejilerin eylem planı ve ek kaynak olmadan gerçekten uygulanacağına dair net bir garanti bulunmadığı ifade ediliyor.

Paternalizm insanların kendi sorumluluğuna karşı

Sağlık politikasının temel belgelerinde insanların kendi sağlıkları konusunda farkındalıklarının ve sorumluluklarının artırılması önemli görülüyor. Ancak tasarıyla planlanan “fark etme formları” ve proaktif yardım sistemi ters yönde ilerleyerek aşırı devlet paternalizmine yol açıyor.

Bir uzmanın kişinin baş edememe durumuna dair haklı bir şüphe duyması halinde her seferinde fark etme formu doldurma zorunluluğu, odağı sorunun özünden uzaklaştırıyor. Kişinin kendi sağlık sorununun farkında olmadığı veya yardım istemediği durumlarda mekanik bildirim ve raporların pek faydası olmayacağı, aksine değerli çalışma süresini tüketeceği belirtiliyor.

Ayrıca bu tür bir düzenleyici zorunluluğun, sistem tüm riskleri önleyemediğinde uzmanlara yönelik gereksiz hukuki riskler ve ek tazminat talepleri tehlikesi yarattığı ifade ediliyor. Daha da önemlisi, aile hekimleri ve hemşirelerin özel eğitimli, son derece pahalı ve kıt bir kaynak olduğu vurgulanıyor. Onların tıbbi olmayan değerlendirmeler ve bürokratik raporlarla yüklenmesinin hastalara ayrılan doğrudan muayene süresini azaltacağı, tükenmişlik riskini derinleştireceği ve genç uzmanların bu alana ilgisini düşüreceği kaydediliyor.

Yasa tasarısının aceleyle görüşülmemesi gerektiği belirtiliyor. Riigikogu'nun (Estonya Parlamentosu) mevcut yasama döneminin bitmesine kalan sürenin, tasarıda sistemin pratikte sorunsuz çalışması için gereken kapsamlı ve esaslı değişiklikleri yapmaya imkân vermediği ifade ediliyor. Makul ve sorumlu yasama sürecinin, karar almadan önce devam eden pilot projelerin nihai sonuçlarının beklenmesini ve kapsamlı etki analizlerinin yapılmasını gerektirdiği vurgulanıyor.

Sağlık sektörüne gereksiz yük getirmemek ve net kaldıraçları olmayan yönetim yapıları oluşturmaktan kaçınmak için tasarının mevcut haliyle reddedilmesi veya görüşmeden geri çekilmesinin yerinde olacağı belirtiliyor. Bunun, bakanlığa çözümleri netleştirmek ve gelecekte daha olgun, gerçekten işleyen bir modelle gelmek için gerekli zamanı vereceği ifade ediliyor.