Estonya'da hasta tazminat başvuruları arttı, çoğu reddedildi

Estonya'da hasta sigortası sisteminin yürürlüğe girmesinden bu yana geçen yaklaşık iki yılda sağlık hizmeti sunucularına karşı yapılan tazminat başvuruları düzenli olarak arttı. Sağlık Kurulu'nun (Terviseamet) sağlık hizmetleri dairesinde hizmet müdürü olan Kairi Ruhno, son gelişmelere bakıldığında sağlık kuruluşlarının yeni düzenlemeye uyum sağladığını ve hasta sigortası yaptırması gereken herkesin sözleşme imzaladığını söyledi.

İstatistikler, hastaların hasta sigortası konusunda giderek daha bilinçli olduğunu ve bu sistemi daha iyi kullanabildiğini gösteriyor. Ruhno'ya göre önceki sağlık kalitesi uzman komitesine yılda yaklaşık 200 başvuru gelirken, hasta sigortası sisteminin ilk tam yılında sigortacılara 400'den fazla tazminat başvurusu yapıldı. Bu yılın ilk on ayında ise 660'tan fazla başvuru iletildi.

Ruhno, her tedavi sonucunun beklentilerin altında kalmasının otomatik olarak tıbbi hata anlamına gelmediğini vurguladı. Ona göre önemli olan, hastaların gerçek zararlar için tazminat talep edebileceği açık ve işleyen bir yola sahip olması.

Sigorta pazarında yeni sağlayıcılar

Estonya'da zorunlu sorumluluk sigortası 2004 yılının kasım ayında yürürlüğe girdiğinde piyasada yalnızca PZU'nun bir ürünü bulunuyordu. Bugün PZU ürününe yeni bir sağlayıcı eklendi. Piyasa katılımcıları, yeni sigortacı ve ürünlerin sağlık kuruluşlarının yükünü hafifleteceğini ve daha esnek seçenekler sunacağını düşünüyor.

Aracı kurum IIZI'de hasta sigortası uzmanı olan Liisi Murde-Parvell, PZU'nun yanına Lloyd's'un da girdiğini ve koşullarının artık tamamen yasayla uyumlu hale getirildiğini belirtti. Yeni sağlayıcıların gelişi PZU'nun tekelini sona erdirdi ve fiyatları düşürdü; ancak piyasanın oturması zaman alacak. Murde-Parvell, sağlık hizmeti sunucusu sorumluluk sigortası ürününün tamamen yeni olduğunu ve dayanılacak çok az geçmiş istatistik bulunduğunu, fiyatlandırmada daha çok diğer ülkelerin uygulamalarına bakıldığını söyledi.

Yasal sorumluluk süresinin on yıl olması nedeniyle tam istatistiklerin ve netliğin oluşması zaman alacak. Murde-Parvell, kaç başvurunun geldiği ve bunların kaçının gerçekten haklı olduğuna dair tam bilginin yıllar içinde gelişeceğini, bunun da fiyatlandırmayı daha şeffaf ve anlaşılır kılacağını ifade etti.

Başvuruların yüzde 75'i reddedildi

Sağlık Kurulu, hasta sigortasının uygulanmasına ve başvuruların işlenmesine ilişkin gerçek zamanlı istatistikleri internet sitesinde yayımlıyor. 1 Kasım 2024 ile 27 Ekim 2026 arasında sigortacılara toplam 1.148 tazminat başvurusu yapıldı. Bunların 863'ü, yani yüzde 75,2'si incelendi; 285'i, yani yüzde 24,8'i ise hâlâ devam ediyor.

Başvuruların çoğu reddediliyor. İncelenen 863 başvurudan 226'sı, yani yüzde 26,2'si sigortalı olay olarak kabul edildi; 637'si, yani yüzde 73,8'i kabul görmedi. Tüm başvurular içinde kabul edilenler yüzde 19,7, reddedilenler yüzde 55,5 düzeyinde.

Tazmin edilen vakaların yüzde 84,16'sı teşhis veya tedavide doğrudan tıbbi hatadan kaynaklanıyor. İkinci sırada yüzde 9,5 ile sağlık hizmetiyle ilişkili enfeksiyonlar, ardından yaklaşık yüzde 4,5 ile yanlış veya uygun olmayan ilaç ya da yanlış doz geliyor.

Tazmin edilen vakaların yaklaşık yüzde 59'u orta düzeyde zarar kategorisinde. Ciddi, geri dönüşü olmayan veya yaşamı tehdit eden zararlar kabul edilen başvuruların yaklaşık üçte birini, yüzde 32,2'sini oluşturuyor. Hafif zararlar ise yüzde 9,5 ile onda birin altında kalıyor.

Hastalara toplam 1.077.228 avro ödendi. Tazmin edilen vaka başına ortalama 5.886 avro ödenirken, en büyük tek ödeme 32.652 avro oldu.

En çok başvuru acil tıp bölümlerine yapıldı: 180 başvuru, aynı zamanda en yüksek sigortalı olay sayısını da üretti: 46. Aile hekimliği 159 başvuruyla ikinci sırada yer alıyor; ancak onay oranı son derece düşük: tamamlanan 121 süreçten yalnızca 12'si, yani yüzde 9,9'u sigortalı olay olarak kabul edildi. Ortopedide yüzde 34,6, genel cerrahide yüzde 35,1, doğumda yüzde 29,8 ve çene cerrahisinde yüzde 31,6 olan onay oranı istikrarlı biçimde üçte bir civarında seyrediyor.

2026'nın 11 ayında sigortacılara 664 tazminat başvurusu yapıldı; bu, 2025'in tamamındaki 469 başvuruyu yüzde 41'den fazla aşıyor. 2025'te yalnızca 29 başvuru, yani yüzde 6,2'si sonuçlanmamışken, 2026'da 256 başvuru, yani tüm başvuruların yüzde 38,55'i süreçte bulunuyor. Bu durum işlem yapanların iş yükünün arttığına ve karar hızının başvuru akışına yetişemediğine işaret ediyor.

2025'te başvuru sayısında ikinci sırada olan aile hekimliği, 56 başvuruyla 2026'da 103 başvuruyla birinci sıraya yükseldi.

Sağlık Sigortası Fonu (Tervisekassa), hasta sigortası maliyetlerini karşılamak için 2025'te sağlık hizmeti sunucularına 6 milyon avro ödedi; 2026 için de 6 milyon avro planlanıyor. Fon primin yüzde 50'sine kadarını karşıladığı için sağlık kuruluşlarının her yıl kendi bütçelerinden aynı tutarı daha eklemesi gerekiyor. Bu da geçen yıl Estonya sağlık sisteminin toplam sigorta maliyetinin yaklaşık 12 milyon avro olduğu anlamına geliyor.