Eston hekimi: sağlık hizmetine erişim yıllardır beklentileri karşılaşmıyor

Sağlık hizmetlerine erişim Estonya'da yıllardır halkın sağlık ihtiyaçlarını ve beklentilerini karşılamıyor. Sağlık alanında çalışan Maris Jesse, Estonya Sağlık Kasası (Tervisekassa) yönetim kurulunun önümüzdeki yıllar için ilk hedef olarak gider tasarrufunu belirlemesini eleştirdi. Jesse'ye göre bu yaklaşım kısa görüşlü ve geniş ekonomik büyüme hedefiyle çelişiyor.

Bir yıl önce Sağlık Kasası yönetim kurulu, kuruma yeni bir genel müdür aradı. Yönetim kurulu üyelerinden biri, İşverenler Merkez Birliği yöneticisi Hando Sutter, birkaç görüşmede sosyal vergiden ek kaynak aktarmadan birkaç yıl içinde Sağlık Kasası bütçesini dengeye getirecek bir yönetici bulmak istediğini söylemişti. Sutter'in bu vizyonu, 28 Ağustos'ta yönetim kurulunda onaylanan önümüzdeki dört yıllık bütçe planlama ilkelerinin temelini oluşturdu.

Sosyal İşler Bakanlığı'ndan Sağlık Kasası yönetim kurulu başkanlığına geçen Karmen Joller ise röportajlarında finansman kararlarında en önemli unsurun hastanın ihtiyaç duyduğu yardımı zamanında alması olduğunu söylüyor. Joller, bütçe dengesine ulaşmanın hizmete erişimi en az mevcut düzeyde tutarak, hatta hizmet hacmini artırarak gerçekleşeceğini belirtiyor.

Ancak sağlık yönetimi ve ekonomi uzmanları ile hem kamu hem de özel sağlık kurumlarının yöneticileri, hizmete erişimin mevcut düzeyinin nasıl korunacağına dair bir yol görmüyor.

Bütçe dengesi ve personel sorunu

Hizmetlere erişimi korurken bütçede hizmet ve ilaçlara daha az kaynak ayırmak, Estonya'da istihdamın yüksek ve ücret artışının hızlı olduğu, sosyal vergi gelirlerinin yılda yüzde 20'den fazla arttığı dönemlerde mümkündü. Şimdi Sağlık Kasası yönetim kurulunun onayladığı gelir tahmini, sosyal vergi gelirlerinin yılda yüzde beş veya daha az artacağını öngörüyor. Bütçe dengesine sağlık hizmetleri giderlerinde tasarrufla ulaşılması planlanıyor.

Planlanan ilk tasarruf adımı 2026'da atılacak. Sağlık hizmetlerine, 2026 bütçesi yılın başında onaylanırken planlanandan 15 milyon avro daha az kaynak ayrılması öngörülüyor. Bu tasarrufun nereden yapılacağı Sağlık Kasası raporundan öğrenilebilecek.

2027'de ise temel tasarrufun, sağlık kurumlarına ödenen hizmet fiyatlarındaki ücret bileşeninin düzeltilmemesiyle sağlanması bekleniyor. Koalisyon politikacıları bunu 2023 ve 2025 yıllarındaki sağlık çalışanları asgari ücret anlaşmasının çok hızlı artışını dengeleme ve ücret artışını sınırlama olarak açıklıyor. Jesse'ye göre bu söylem, sağlık işgücü piyasasının işleyişini ya bilmeyen ya da bilinçli olarak göz ardı eden kişilere ait.

Estonya'da sağlık çalışanı sayısı ihtiyacın altında. Ülkedeki sağlık sistemi hâlâ emeklilik yaşındaki doktor ve hemşirelerin çalışmasıyla ayakta duruyor; emekliye ayrılanlardan daha az yeni doktor yetişiyor. Hemşire sayısı tarihsel olarak da doktor sayısına oranla yetersiz kalmış, mezuniyet sonrası istihdam artırılmaya çalışılsa da sürdürülebilir düzeye ulaşılamamış.

Personel ihtiyaçtan az olduğunda çalışanın işverenini seçme ve sözleşme koşullarını müzakere etme imkânı artar. Sağlıkta da durum böyle. Ücretleri ne bakanlık ne de Sağlık Kasası yönetim kurulu merkezî olarak belirliyor. Sektördeki toplu iş sözleşmesinde asgari saat ücretleri kararlaştırılmış durumda. Sağlık Kasası hizmet fiyatındaki ücret bileşenini hesaplarken bu asgari ücretleri, gerçek ortalama ücretleri değil, esas alıyor.

Toplu sözleşmeye göre 2026'da pratisyen hekimin asgari saat ücreti 20,96 avro, uzman hekimin asgari saat ücreti 22,81 avro olacak. Gerçekte sağlık çalışanlarının ücretleri toplu sözleşme asgarisinin üzerinde ve işgücü piyasasının dinamiğine göre hareket ediyor. Acil servise pratisyen hekim arayan bir hastane yöneticisi, gece ve hafta sonu nöbetleri hariç 1,5 kat daha yüksek ücret hesaplıyor. Sağlık Kasası'nın hizmet fiyatındaki ücret bileşeni ise yıllardır gerçek ücretleri karşılamıyor.

Hemşireleri ve bakıcıları da sağlık kurumları ile bakım evleri toplu sözleşme asgarisini teklif ederek işe alamıyor. Açık hemşire ilanları saat ücretini 13 avrodan başlatırken toplu sözleşme asgarisi 12,79 avro. Bakıcı asgari saat ücreti 8,10 avro iken yeni çalışanlar için ilanlarda 9-11 avro teklif ediliyor. Buna rağmen personel sıkıntısı sürüyor.

Özel hizmetlere yönelim ve reform belirsizliği

Şimdiye kadar fiyattaki ücret bileşeni ile gerçek ücretler arasındaki fark, verimlilik arayışı ve sağlık kurumları içindeki yeniden dağıtımlarla kapatılıyordu. Ücret bileşeninin dokuz ay dondurulması, görünüş ile gerçek arasındaki uçurumu büyüterek doktor ve hemşireleri kısmen ücretli hizmet sunmaya yönlendiriyor.

Ağırlıklı olarak Sağlık Kasası sözleşmesiyle çalışan sağlık kurumları, hangi gerekli faaliyetlerin daha fazla ertelenebileceğini ve Sağlık Kasası'nın yeterince ya da hiç finanse etmediği hizmetlerden hangilerinin azaltılabileceğini değerlendirmeye başladı.

Bakanlığın verimlilik artışı için öne sürdüğü önlemler arasında gelecek yıl bazı alanlarda e-konsültasyonun zorunlu hale getirilmesi ve sağlık ile sosyal hizmetlerin daha iyi entegrasyonu yer alıyor. Jesse'ye göre her iki girişimin de ön koşullarında sorunlar var.

E-konsültasyon, aile hekiminin dar bir uzmanlık alanındaki hekimden görüş almasını sağlayan iyi bir yöntem olarak kanıtlandı. Ancak giderek büyüyen sorun, kişilerin gerekli ilk adımı atamaması, yani aile hekimine ulaşamaması. Yer değiştiren kişiler yeni bir aile hekimi bulamıyor, mevcut aile hekimliği merkeziyle dijital kanallarda ve telefonda iletişim kurmakta da sorunlar yaşanıyor. Birinci basamağa ulaşamayan kişiler için e-konsültasyonun da faydası yok; doğrudan acil servise başvurmak veya ambulans çağırmak zorunda kalıyorlar.

Jesse, Sağlık Kasası'nın asıl çabasının insanlar için birinci basamak sağlık hizmetine erişimi sağlamaya yönelmesi gerektiğini, ancak belgelerde daha çok uzaktan hizmet ve dijital çözümlerden söz edildiğini belirtiyor.

Rehabilitasyon hizmetlerinin Sosyal Sigortalar Kurumu'ndan Sağlık Kasası'na devredilmesi reformunun amacı yardımın iyileştirilmesi olarak açıklanırken, yasa tasarısının gerekçesinde yardımın azalacağı ifade ediliyor. Jesse'ye göre bu devirden kazançlı çıkan, yıllık bütçeden ek kaynak istemek zorunda kalmayacak olan Sosyal İşler Bakanlığı olacak; bundan sonra nasıl idare edileceği Sağlık Kasası'nın sorunu haline gelecek.

Jesse, sosyal işler bakanının Sağlık Kasası'nda gider tasarrufunu hedefleyen kısa görüşlü bir vizyonu uyguladığını, oysa sağlık sisteminde giderlerin gerçekte arttığını yazıyor. Ona göre böyle bir bütçe, ancak erişilebilirlikten ödün verilerek ve iş yükü artırılarak sürdürülebilir. Jesse, bunun toplumsal olarak sürdürülebilir olmadığını ve hayal kırıklığı ile adaletsizlik duygusunu artıracağını savunuyor. Gelecek bakanın görevi, sağlık hizmetine erişimi herkes için koruyacak ve sağlık çalışanlarını tükenmişlikten koruyacak sürdürülebilir finansman yollarını tartışıp karara bağlamak olacak.